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新型冠状病毒肺炎疫情背景下肿瘤患者的管理与(2)

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因肿瘤患者尤其是肺癌患者常合并发热、咳嗽、乏力等症状，与COVID-19 存在症状上的相似性，因此医院应设立专门的发热门诊，如患者近期出现发热或呼吸道症状加重等临床表现，需到发热门诊就诊，门诊医生应详细询问患者的流行病学史、临床症状并测量体温，同时推荐在门诊完成胸部CT、血常规等初步筛查，根据国家卫生健康委员会制定的《新冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第7 版）》诊断标准[15]，充分评估有无COVID-19 的风险，对于符合疑似病例标准的患者推荐进行病原学或血清学检测以进一步明确诊断。

其中，利用RT-PCR 技术检测新型冠状病毒核酸的方法使用较广泛，但是，据研究报道，RT-PCR 核酸检测的灵敏度较低，因此许多疑似患者在治疗过程中需要反复多次行核酸检测，在一项纳入51 例COVID-19 患者的研究中，第1 次呼吸道样本核酸检测的阳性率70%，第2 次检测增加24%，第3 次检测的阳性率为98%，在核酸检测试剂盒不足的情况下这必然导致一定的诊断误差[16]。这种情况亦曾出现在中东呼吸综合征病毒（MERS-COV）的检测中，在一项包括336 例MERS患者的研究中，第1 次检测的阳性率为89%，第2 次核酸检测的阳性率为96.5%，第3 次核酸检测的阳性率为97.6%[17,18]。核酸检测灵敏度低的原因可能与病情初始病毒载量低、不恰当的临床取样以及不同检测试剂盒之间的准确性差异有关。此外，上呼吸道标本的核酸检测准确性低于下呼吸道标本（痰或气道抽取物），这同样与MERS-COV 感染患者一致[19,20]。

在核酸检测灵敏度欠佳的情况下，肺部CT 的影像学表现对于COVID-19 早期的诊断具有非常重要的价值，多个研究报道胸部CT 对于SARS-COV-2 的诊断具有更高的敏感性。一项纳入167 例患者的研究显示，93%的患者RT-PCR 检测结果和肺部CT 检查结果具有一致性，4%的患者RT-PCR 检测阳性但CT 为阴性，3%的患者初始PCR 检测为阴性而CT 检查为阳性[21]。另外一项包含1014 例疑似SARS-COV-2 感染患者的大样本分析结果提示，RT-PCR 检测和CT 检查的阳性率分别为59%（601/1014）和88%(888/1014)，当以RT-PCR 检测的结果为参照时，胸部CT 的灵敏度为97%（580/601）[22]。因此，在肿瘤病人的门诊筛查中，应重视胸部CT 的表现，对于影像学无法排除新冠状病毒肺炎的病人，结合患者流行病学史及临床症状、血常规化验结果进一步判断是否符合疑似病例，对于疑似病例应及早单独隔离收治（图1）。

《新冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第7 版）》中对于COVID-19 的确诊标准新增了1 条血清学证据，即：血清新型冠状病毒特异性IgM 抗体和IgG 抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG 抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期升高4倍及以上。广州医科大学呼吸道疾病研究所联合国内多个团队建立了一种快速、简便的侧向流动免疫检测法，可以在15分钟内同时检测人血中抗SARS-CoV-2 病毒IgM 和IgG 抗体，对8 个不同临床部位的397 例PCR 确诊COVID-19 患者和128 例COVID-19 阴性患者的血液标本进行检测，检测其临床敏感性和特异性。总体检测敏感性为88.66%，特异性为90.63%，IgM-IgG 联合检测较单一的IgM 或IgG 检测具有更好的实用性和敏感性[23]。

图1 肿瘤医院病人入院筛查流程

在疫情早期阶段，病原学检测受限于试剂和检测条件，仅建议疑似患者进行检测，而随着国内疫情形势的缓解以及核酸检测的普及性提高，为了最大程度防止新型冠状病毒肺炎再次传播，许多医疗机构已经要求所有就诊患者进行新型冠状病毒检测。通过按照以上标准进行筛查之后，对于确诊的COVID-19 患者，需要安全转运至具备有效隔离条件的新冠状病毒肺炎定点医院进行隔离治疗。对于排除了COVID-19的肿瘤患者，再根据患者的肿瘤病情给予合理的抗肿瘤治疗。

3 新型冠状病毒肺炎疫情下肿瘤患者诊疗方案的调整策略

3.1消化系统肿瘤

内镜：COVID-19 暴发期间，因喉镜、气管镜、胃肠镜等内镜检查容易导致病毒传播，具有相对较高的院内交叉感染风险，医疗机构对于开展内镜检查应该慎重，这给需要行内镜检查的消化道肿瘤的诊疗带来较大困难，张允等[24]建议疫情期间对于消化道恶性肿瘤的诊断首选无创、简便的方法，如通过MRI、PET-CT 等影像学检查以及肿瘤标志物的化验、必要时行转移灶穿刺活检等方法帮助诊断，对于必须行内镜检查的患者需在完全排除COVID-19 后进行。

早期和局部进展期：对于内镜可切除的早期消化系统恶性肿瘤，因肿瘤早期生长较慢，在疫情期间适当的延期切除对肿瘤预后无明显影响；对于可手术治疗的食管癌、胃癌和结直肠癌，可选择新辅助治疗2-4 周期，待疫情结束后再行手术。但是对于出现出血、穿孔或梗阻的患者，应在评估COVID-19风险后尽早手术治疗。疫情期间新辅助治疗建议选择3-4 周的长周期化疗方案，以缩短医院暴露时间，降低感染风险。在食管癌和直肠癌的新辅助放化疗期间，建议选择长程放疗方案，以减少放化疗后等待手术的时间。对于早期肝胆胰系统肿瘤，因肿瘤进展相对较快，而药物治疗效果差，建议应在评估COVID-19 风险的前提下尽早手术[24]。因食管癌术后发生肺炎的比例较高，常会出现发热症状，需警惕与COVID-19鉴别[25]。对于结直肠癌，应首选腹腔镜手术以减少病毒暴露风险，同时为减少消化道重建术后吻合口漏导致的感染发热，建议对有吻合口漏危险因素的患者行预防性造口，但同时需兼顾考虑肠造口术后护理过程中的病毒感染风险[26]。

文章来源：《冶金管理》网址: http://www.yjglzz.cn/qikandaodu/2021/0519/769.html